Wniosek o ustalenie prawa do jednorazowego świadczenia z tytułu urodzenia się dziecka, u którego zdiagnozowano ciężkie i nieodwracalne upośledzenie albo nieuleczalna chorobę zagrażającą życiu, które nie powstały w prenatalnym okresie rozwoju dziecka lub w czasie porodu zaświadczenie lekarskie